Starejša oseba, ki prihaja v stik z zdravstvenim sistemom, je z veliko gotovostjo multimorbidna (sočasna prisotnih vsaj dveh kroničnih bolezni ali stanj).

Starejše osebe z multimorbidnostjo pogosteje obiskujejo izbranega osebnega zdravnika, specialiste, prejemajo več zdravil, so pogosteje obravnavane na urgenci ali hospitalizirane, so bolj ogrožene za razvoj omejitev in smrt, hkrati pa nosijo večje breme bolezni in so pogosto izključene iz soodločanja o svojem zdravju.

Starejši bolniki imajo običajno več kroničnih bolezni in so pogosto zdravljeni z več zdravili sočasno. Ustrezno zdravljenje z zdravili je pri teh bolnikih ključnega pomena, saj neustrezno predpisovanje zdravil ali predpisovanje zdravil, ki niso indicirana, poveča pojavnost neželenih učinkov, interakcij z zdravili, poveča število hospitalizacij ter stroškov nege in lahko nenazadnje poslabša krhkost oz. poveča njeno incidenco.

Pri starejših osebah je pogosta polifarmacija – sočasno prejemanje pet ali več zdravil. Najbolj pogosta je pri starejših z več kroničnimi obolenji in občasno pridruženimi akutnimi stanji, zelo razširjena je zlasti pri oskrbovancih domov za starejše in hospitaliziranih bolnikih.

1. Povečano tveganje za neželene učinke zdravil: Več zdravil, ki jih oseba jemlje, večja je verjetnost za pojav neželenih učinkov zdravil. Starejši odrasli so še posebej ranljivi zaradi starostnih fizioloških sprememb, zmanjšanega presnove in izločanja zdravil ter večje pogostosti kroničnih bolezni. Neželeni učinki zdravil lahko privedejo do hospitalizacij, zmanjšanja funkcionalnosti in povečanih zdravstvenih stroškov.
2. Interakcije med zdravili: Ko se hkrati uporablja več zdravil, je večja možnost za interakcije med njimi. Interakcije med zdravili lahko spremenijo učinkovitost ali varnost zdravil, kar lahko povzroči zmanjšano učinkovitost, povečano toksičnost ali nepričakovane stranske učinke. Nekatera kombinacija zdravil lahko ima sinergistične učinke, medtem ko lahko druge privedejo do neželenih rezultatov.
3. Obremenjenost z zdravili in kompleksnost: Polifarmacija lahko poveča kompleksnost shem zdravljenja, kar vodi v težave pri upoštevanju zdravljenja, povečano obremenitev z jemanjem tablet in večje tveganje za napake pri jemanju zdravil. Več zdravil, ki jih oseba jemlje, večje je tveganje za neurejene, izpuščene odmerke ali nepravilno uporabo.
4. Interakcije med boleznimi in zdravili: Nekatera zdravila lahko poslabšajo ali vplivajo na specifična zdravstvena stanja. Na primer, nekatera zdravila lahko poslabšajo kognitivne funkcije pri osebah z demenco ali povečajo tveganje za padce pri tistih z zgodovino padcev. Pri predpisovanju in upravljanju zdravil je pomembno upoštevati celotno zdravstveno stanje posameznika.
5. Odpredpisovanje: je pomembno pri reševanju težav zaradi sočasnega jemanja večih zdravil. Redni pregled zdravil in premišljeno prekinjanje zdravil, ki niso več potrebna ali povzročajo več škode kot koristi, lahko poenostavi shemo zdravljenja, zmanjša tveganje za neželene učinke in optimizira uporabo zdravil.
6. Sodelovanje med strokovnjaki: Obvladovanje polifarmacije zahteva sodelovanje med zdravstvenimi strokovnjaki, vključno z osebnim zdravnikom, specialisti, farmacevti in drugimi zdravstvenimi delavci. Takšen skupen pristop zagotavlja celovito upravljanje z zdravili, upoštevanje potencialnih interakcij zdravil in učinkovite strategije odvajanja zdravil.

V Sloveniji nimamo poenotenega nabora orodij ali vzpostavljenega sistema, ki bi omogočal sistematično prepoznavanje potreb starejših in s tem omogočal njihovo optimalno zdravstveno oskrbo, ki bi naslavljala krhkost in druge geriatrične sindrome, kronične bolezni v kontekstu multimorbidnosti in izpostavljenost tveganju za razvoj nezmožnosti in izgube avtonomije, kakor tudi ne ustreznega dolgoročnega sledenja. Tak celovit pristop lahko zagotovi samo ustrezno usposobljen kader na vseh ravneh zdravstvenega varstva, ki med seboj strukturirano in pravočasno izmenjuje informacije ter s tem vzpostavi fizični ali virtualni multidisciplinarni tim.

Potreben je pregled primernega predpisovanja zdravil pri starostnikih: ugotoviti, ali je indikacija za zdravljenje ustrezna, ali je zdravilo učinkovito za zdravljenje tega zdravstvenega stanja, ali je odmerek ustrezen, ali so navodila pravilna, ali so prisotne klinično pomembne interakcije med zdravili, ali je prisotno nepotrebno/škodljivo podvajanje zdravil, je trajanje terapije primerno.

Definirati je potrebno neprimerna zdravila za starejše osebe: pregledati različne sezname neprimernih zdravil: Priscus lista, STOPP/START kriteriji, Beersovi kriteriji.

Za reševanje problema polifarmakoterapije, ki pogosto vodi v neustrezno zdravljenje z zdravili, je bilo razvito veliko pristopov k seznamom zdravil. Aktualen je seznam neprimernih zdravil EURO‑FORTA (Fit fOR The Aged). Dokazan je bil pozitiven vpliv uporabe FORTA seznama na kakovost predpisovanja zdravil. Na podlagi novih izstopajočih dokazov in izkušenj z obstoječimi seznami FORTA so si prizadevali posodobiti sezname FORTA v več evropskih državah/regijah.

Z uvedbo farmacevtskega svetovanja, ki ima za cilj čim bolj celovito sodelovanje med zdravniško in farmacevtsko stroko, naj bi se zmanjšalo tveganja za zaplete, ki jih lahko povzroči polifarmacija. V veliko pomoč pri izboljšanju predpisovanja zdravil so tako lahko klinični farmacevti. Pomembnost slednjih je bila identificirana tudi v slovenski raziskavi, kjer je bilo ugotovljeno, da so intervencije kliničnih farmacevtov bistveno izboljšale kakovost psihofarmakoterapije z zmanjšanjem skupnega števila zdravil, potencialno neustreznih zdravil ter privedle do boljšega upoštevanja smernic zdravljenja.

Odpredpisovanje pri starejših ljudeh je ključen vidik geriatrične oskrbe. Starejši posamezniki so bolj nagnjeni k negativnim posledicam jemanja več zdravil zaradi starostnih fizioloških sprememb, večje dovzetnosti za neželene učinke zdravil in možnosti interakcij med zdravili.

Namen odpredpisovanja je optimizirati zdravstveno obravnavo z zmanjšanjem ali opustitvijo zdravil, ki niso več potrebna ali povzročajo več škode kot koristi.

Ključni vidiki in načela odpredpisovanja pri starejših ljudeh:

5. Celovit pregled zdravil: Temeljita ocena posameznikovega zdravstvenega načrta je ključna. To vključuje pregled vseh predpisanih zdravil in zdravil brez recepta ter zeliščnih dodatkov ali alternativnih terapij, ki jih morda uporabljajo. Pregled naj vključuje oceno indikacije, potencialnih koristi, stranskih učinkov, medsebojnih interakcij zdravil in primernosti vsakega zdravila glede na trenutno zdravstveno stanje pacienta.
6. Ocenjevanje ciljev zdravljenja: Pomembno je upoštevati splošne cilje zdravljenja, kakovost življenja in želje pacienta pri sprejemanju odločitev o odpredpisovanju.
7. Identifikacija potencialno neprimernih zdravil: Nekatera zdravila so znana kot potencialno neprimerna ali imajo omejen učinek pri starejših ljudeh. Orodja za presejanje, kot sta Beersovi kriteriji ali STOPP/START kriteriji, lahko pomagajo pri identifikaciji takšnih zdravil in vodijo postopek odpredpisovanja.
8. Postopen pristop: odpredpisovanje običajno poteka postopoma, da se zmanjšajo odtegnitveni učinki ali neželeni reakcije.
9. Redno spremljanje: potrebno je spremljanje odziva pacienta na odpredpisovanje. Ocenite morebitne spremembe simptomov, neželene učinke ali ponovno pojavljanje zdravstvenega stanja, ki se zdravi. Spremljanje lahko vključuje tudi laboratorijske teste ali druge ocene.
10. Sodelovanje med strokovnjaki: Odpredpisovanje pogosto zahteva sodelovanje med zdravstvenimi strokovnjaki, vključno z zdravniki, farmacevti, medicinskimi sestrami in drugimi člani zdravstvenega tima. Vsak strokovnjak prispeva svoje znanje, da se zagotovi varnost in učinkovitost postopka odpredpisovanja.
11. Izobraževanje in svetovanje: Izobraževanje in svetovanje pacientu imata pomembno vlogo pri odpredpisovanja. Jasno pojasnite razloge za odpredpisovanje, možne koristi in morebitna tveganja ali odtegnitvene učinke. Odgovorite na morebitne pomisleke ali vprašanja pacienta, da zagotovite razumevanje in sodelovanje.

Odpredpisovanje pri starejših ljudeh naj bo individualizirano, ob upoštevanju njihovega zdravstvenega stanja, sočasnih bolezni, krhkosti, kognitivnih funkcij in splošnih ciljev oskrbe. Postopek naj prednostno obravnava varnost in dobrobit bolnika ter optimizira uporabo zdravil za izboljšanje kakovosti življenja in zmanjšanje tveganj povezanih z zdravili.

Priporočljivo je posvetovanje s strokovnjakom za geriatrično oskrbo.

Zaradi sočasne uporabe več zdravil pri enem bolniku je v zdravljenje pogosto vključenih več zdravnikov, zato pri paliativni oskrbi polifarmacija predstavlja izzive in priložnosti.

Izzivi polifarmacije v paliativni oskrbi:

1. Breme zdravil: Pacienti, ki prejemajo paliativno oskrbo, lahko imajo več sočasnih zdravstvenih stanj, kar vodi v uporabo številnih zdravil. To lahko privede do pomembnega bremena zdravil, zaradi česar je za paciente izziv učinkovito upravljati svoja zdravila.
2. Medsebojno delovanje zdravil: Z več zdravili se poveča tveganje za medsebojno delovanje zdravil. Ta medsebojna delovanja lahko privedejo do neželenih učinkov, zmanjšane učinkovitosti zdravil ali celo do novih simptomov, ki zapletejo stanje pacienta.
3. Neželeni učinki: Pacienti v paliativni oskrbi so pogosto bolj dovzetni za neželene učinke zdravil zaradi njihove oslabljene zdravstvene situacije. Dodajanje več zdravil lahko poslabša te neželene učinke in negativno vpliva na njihovo kakovost življenja.
4. Zapletenost režima zdravljenja: Pacienti v paliativni oskrbi se lahko soočajo s kognitivnim upadom, zaradi česar je težje razumeti in upoštevati zapletene urnike zdravil.
5. Omejena pričakovana življenjska doba: V paliativni oskrbi je poudarek na izboljšanju kakovosti življenja pacientov z omejenim pričakovanim življenjskim obdobjem. Potencialne koristi nekaterih zdravil morda ne odtehtajo bremen, kar zahteva skrbno premislek o vlogi vsakega zdravila.

Priložnosti in premisleki:

1. Pregled zdravil: Redni pregled zdravil je ključen. Zdravniki morajo oceniti potrebnost vsakega zdravila in upoštevati potencialne koristi in tveganja v kontekstu pacientovih ciljev in pričakovane življenjske dobe.
2. Obravnava simptomov: Paliativna oskrba pogosto stremi k obravnavi simptomov in izboljšanju udobja. Polifarmacija omogoča možnosti za hkratno obravnavo različnih simptomov, vendar zahteva uravnoteženje koristi s potencialnimi neželenimi učinki.
3. Pristop usmerjen v pacienta: Pomembno je vključiti paciente in njihove družine pri odločitvah glede zdravil. Razumevanje pacientovih prioritet in vrednot pomaga prilagoditi režim zdravljenja njihovim individualnim potrebam.
4. Poenostavitev: Kadar je mogoče, lahko poenostavitev režima zdravljenja izboljša spoštovanje zdravil in zmanjša potencial za napake.
5. Komunikacija: Učinkovita komunikacija med pacientom, njegovo družino in zdravstveno ekipo je ključnega pomena. To vključuje odprte razprave o ciljih zdravljenja, potencialnih koristih in možnih neželenih učinkih zdravil.
6. Redna ocena: Potrebe po zdravilih je treba redno preverjati, saj se stanje pacienta razvija. Zdravila, ki so bila nekoč primerna, morda sčasoma postanejo nepotrebna ali celo škodljiva.

Polifarmacija v paliativni oskrbi zahteva pristop, usmerjen v pacienta, ki temelji na celostni obravnavi. Poudarek mora biti na izboljšanju kakovosti življenja pacienta in učinkovitem upravljanju simptomov, hkrati pa je treba biti pozoren na potencialne izzive in kompleksnosti, povezane z več zdravili. Redni pregledi zdravil, odprta komunikacija in individualno odločanje so ključni elementi uspešnega upravljanja polifarmacije v paliativni oskrbi.