Higiena rok je eden izmed najpomembnejših, najučinkovitejših in najcenejših ukrepov pri preprečevanju ter obvladovanju okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo. Področje higiene rok je pomembno za vse zdravstvene ustanove ter socialnovarstvene zavode, saj z ustrezno higieno rok preprečujemo tako okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo, kot tudi prenos epidemiološko pomembnih večkratno odpornih bakterij. V zdravstvenih in socialnovarstvenih ustanovah je najpogosteje uporabljena tehnika razkuževanja rok, ki je glede na umivanje rok bistveno hitrejša ter učinkovitejša. Higieno rok je potrebno izvajati v skladu z navodili Svetovne zdravstvene organizacije, ki je že leta 2005 obeležila izjemen pomen higiene rok s svetovnim dnevom higiene rok, ki je vsako leto 5. maja.

Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo, predstavljajo tako v Sloveniji kot v svetu čedalje večji javnozdravstveni problem. Po podatkih je smrtnost pri bolnikih, ki so prebolevali bolnišnično okužbo, dvakrat večja kot pri bolnikih brez bolnišnične okužbe. Okužbe, povezane z zdravstveno oskrbo, so zelo pogosto povezane s trajnimi ali začasnimi vsadki iz umetnih materialov (na primer urinski katetri) in s poseganjem v bolnikovo telo (na primer operativni posegi). Po podatkih tretje slovenske nacionalne presečne raziskave, ki je bila opravljena v letu 2017, se najpogosteje pojavljajo bolnišnična pljučnica, okužbe kirurške rane in okužbe sečil. Izsledki raziskave kažejo, da imajo bolniki z vstavljenim urinskim katetrom kar 1,8-krat višji obet bolnišnične okužbe sečil v primerjavi z bolniki, ki nimajo vstavljenega urinskega katetra.  Največji smrtnost pa imajo bolnišnične pljučnice in okužbe krvi. Nemalokrat se pri tovrstnih okužbah srečujemo z bakterijami, ki so odporne proti več antibiotikom in je zato zdravljenje otežkočeno. Zato je izjemnega pomen preprečevanje okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, in sočasno tudi preprečevanje prenosa in širjenja večkratno odpornih bakterij.

V Sloveniji in po svetu imamo težave z naraščajočo odpornostjo bakterij proti različnim skupinam antibiotikom. Večkratno odporne bakterije so postale pomembne javnozdravstveni problem. V zadnjem času se soočamo s hitrim širjenjem bakterij, ki so odporne proti antibiotikom karbapenemi, katere uvrščamo med tako imenovane rezervne antibiotike.

V Sloveniji se največkrat srečujemo z naslednjimi večkratno odpornimi bakterijami:  MRSA (proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus), ESBL pozitivnimi bakterijami (enterobakterije, ki izločajo encime betalaktamaze razširjenega spektra), VRE (proti vankomicinu odporen enterokok) in proti karbapenemom odpornimi bakterijami.

O nosilstvu oziroma kolonizaciji govorimo takrat, ko bakterije ali glive naseljujejo kožo ali sluznice in ob tem ne povzročajo bolezni.

Okužba pa je posledica vdora mikrobov v telo, kjer se razmnožujejo in zato sprožijo obrambne odzive. Ob okužbi se lahko pojavijo različni simptomi in znaki bolezni, kot so povišana telesna temperatura, gnojni izcedek iz rane, znaki okužbe dihal, okužbe ledvic in številni drugi. Bakterijsko okužbo zdravimo z antibiotiki.

Bakterije se prenašajo neposredno z dotikom in tudi posredno preko kontaminiranih (onesnaženih) predmetov in površin, kot so pribor za osebno nego, medicinski pripomočki, neposredna okolica bolniške postelje …

Za nosilstvo večkratno odpornih bakterij so bolj dovzetni tisti, ki pogosto jemljejo antibiotike, potrebujejo večkratno ali dolgotrajno bolnišnično zdravljenje, so bili zdravljenji v enoti intenzivne nege, bivajo v negovalnih ustanovah ali so bili v stiku z nosilcem večkratno odpornih bakterij. Poseben dejavnik tveganja predstavlja tudi zdravljenje v tujini.

Nosilstvo ugotovimo s tako imenovanim odvzemom nadzornih kužnin.  Zdravstveni delavec pri iskanju MRSA s posebno palčko pobriše žrelo, nos, telesne gube ali rano (v kolikor je prisotna). V kolikor iščemo ostale večkratno odporne bakterije (ESBL, proti karbapenemom odporne bakterije, VRE) opravimo bris povsem zadnjega dela črevesa ali odvzem blata. Vzorce nato pošljejo v mikrobiološki laboratorij, kjer opravijo posebne preiskave. Rezultat tovrstnih mikrobioloških preiskav je v povprečju na voljo v 2 do 5 dneh.

Zlati stafilokok ali Staphylococcus aureus je bakterija, ki je pri 25 do 50 % zdravih odraslih oseb normalno prisotna na koži in sluznicah (nos, žrelo). Pri večini ljudi je bakterija prisotna le prehodno (nekaj tednov), redkeje gre za dolgotrajno nosilstvo.

Kratica MRSA označuje tiste zlate stafilokoke, pri katerih se je pojavila odpornost (rezistenca) proti osnovnim antibiotikom, ki jih uporabljamo za zdravljenje tovrstnih okužb (MRSA – proti meticilinu odporen stafilokok). Zaradi te odpornosti je zdravljenje okužb z MRSA zelo težavno in dolgotrajno.

Poleg bolnišnično pridobljene HA-MRSA (angl. hospital-acquired MRSA) poznamo tudi MRSA domačega okolja (CA-MRSA angl. community-acquired MRSA), pri kateri gre za pridobljeno nosilstvo ali okužbo v domačem okolju, brez predhodne povezave z zdravstvenimi ustanovami. Okužbe s CA-MRSA se najpogosteje pojavljajo pri skupinah ljudi, ki skupaj bivajo oziroma so skupaj fizično aktivni (na primer skupinski kontaktni športi). Poznamo tudi tako imenovano LA-MRSA (angl. livestock-associated MRSA), ki se pojavlja pri različnih farmskih živalih, kot so prašiči, piščanci in govedo. Do prenosa na človeka lahko pride z neposrednim stikom z živalmi ali pa preko onesnaženega okolja ali predmetov.

Okužba z MRSA lahko poteka kot blaga okužba kože, ter vse do življenjsko nevarnih bolezni kot so: sepsa, vnetje srčnih zaklopk, vnetja kosti in druge.

S kratico ESBL označujemo tiste bakterije, ki izločajo posebne encime betalaktamaze širokega spektra (angl. ESBL – Extended-Spectrum Beta Lactamases), s katerimi bakterije razgrajujejo številne antibiotike, ki jih uporabljamo vsakodnevno za zdravljenje številnih okužb. Antibiotiki tako postanejo neučinkoviti. Zaradi te odpornosti je zdravljenje okužb z ESBL pozitivnimi bakterijami lahko zelo težavno in dolgotrajno, pogosto je potrebno bolnišnično zdravljenje, saj ni na voljo ustreznih antibiotikov v obliki tablet ali sirupov.

Enterobakterije (kot so na primer ešerihije, klebsiele) se pri vseh ljudeh nahajajo v črevesju, so neškodljive in pri večini ne povzročajo okužbe. V kolikor te enterobakterije izločajo encime betalaktamaze širokega spektra, pridobijo oznako ESBL. V določenih razmerah pa lahko povzročijo tudi okužbo, ki poteka od okužbe sečnega mehurja, ledvic, prebavnega trakta ter vse do življenjsko nevarnih bolezni kot je na primer sepsa (okužba krvi).

S kratico CR označujemo tiste bakterije, ki so odporne proti številnim antibiotikom, vključno s tistimi, ki jih uporabljamo za zdravljenje najtežjih okužb (karbapenemi). Bakterije razvijejo različne mehanizme za nastanek odpornosti na antibiotike, kadar pa izločajo posebne encime karbapenemaze (dodatna oznaka CP), je širjenje tovrstnih bakterij še hitrejše. Zaradi te odpornosti je možnost antibiotičnega zdravljenja močno omejena. 

Širjenje proti karbapenemom odpornih bakterij postaja resen javnozdravstveni problem.

Enterobakterije (kot so na primer ešerihije, klebsiele) se pri vseh ljudeh nahajajo v črevesju, so neškodljive in pri večini ne povzročajo okužbe. V primeru da te enterobakterije postanejo odporne na antibiotike karbapeneme, pridobijo oznako CR (na primer E. coli – CRE). Tudi druge bakterije, kot so psevdomonas (oznaka CRPs) in acinetobakter (oznaka CRAb), lahko postanejo odporne proti karbapenemom.

V določenih razmerah lahko te bakterije povzročijo tudi okužbo, bodisi sečnega mehurja, ledvic, prebavnega trakta ter vse do življenjsko nevarnih bolezni, kot je sta na primer pljučnica in sepsa (okužba krvi).

S kratico VRE (angl. vancomycin-resistant enterococci) označujemo tiste bakterije – enterokoke, ki so odporni na antibiotik vankomicin. Proti vankomicinu odporni enterokoki so pomembni povzročitelji okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo, predvsem pri imunsko oslabljenih in zelo bolnih pacientih. 

Enterokoki se pri zdravih ljudeh nahajajo v črevesju, lahko jih najdemo tudi na površini kože, v ustni votlini, nožnici in sečilih. V primeru da enterokoki postanejo odporni na antibiotik vankomicin, pridobijo oznako VRE. V določenih razmerah lahko te bakterije povzročijo tudi okužbo, najpogosteje okužbo sečnega mehurja in ledvic, okužbe ran ter vse do življenjsko nevarnih bolezni, kot sta sepsa (okužba krvi) ali vnetje srčnih zaklopk. Zdravljenje tovrstnih okužb je zelo težavno.

Pacient, pri katerem ugotovimo prisotnost večkratno odpornih bakterij, je v času bivanja v bolnišnici nameščen v enoposteljno sobo ali tako imenovano kohortno izolacijo (v isti sobi so nameščeni pacienti, ki so kolonizirani/okuženi z istim mikroorganizmom). Izolacija (osamitev) v bolnišnicah je potrebna predvsem zato, da bi preprečili prenos na druge paciente.

Poleg izolacije izvajajo v bolnišnicah še naslednje ukrepe za preprečevanje prenosa:

• zdravstveni delavci ob vsakem stiku s pacientom uporabljajo zaščitne rokavice, zaščitni predpasnik ali haljo, včasih tudi zaščitne obrazne maske;
• zdravstveni delavci si pred vsakim stikom s pacientom ali njegovo okolico in po njem razkužijo roke;
• pacient zapušča bolniško sobo le za preiskave in v spremstvu zdravstvenih delavcev;
• pacient skrbi za dosledno higieno rok.

Prijatelji in svojci lahko prihajajo na obisk v bolnišnico, vendar morajo upoštevati navodila zdravstvenih delavcev. Obiskovalci se naj pred prvim obiskom javijo zdravstvenemu osebju, kjer bodo dobili potrebna navodila o higieni rok in uporabi osebne varovalne opreme.

Socialnovarstveni zavodi njihovim uporabnikom predstavljajo dom, zato tam ne morejo izvajati vseh ukrepov izolacije v enaki meri kot v bolnišnicah. Potrebna je namestitev v enoposteljno sobo ali kohortno izolacijo, kjer se upoštevajo ukrepi kontaktne izolacije. Z izvajanjem ukrepov za preprečevanje prenosa večkratno odpornih bakterij pa ne smemo nesorazmerno omejevati normalnega socialnega življenja in je potrebno te ukrepe prilagoditi uporabniku. Če si uporabnik želi gibanja izven sobe, mu mora biti to omogočeno. Izvajati pa je treba številne druge ukrepe za preprečevanje prenosa epidemiološko pomembnih večkratno odpornih bakterij na druge uporabnike, kot so: poostrena higiena rok, uporaba osebne varovalne opreme pri negi uporabnika, čiščenje in razkuževanje pripomočkov …

Po odpustu v domače okolje posebni ukrepi niso potrebni. Bistveno je izvajanje dobre osebne higiene in vzdrževanje čistoče bivalnega okolja (predvsem kopalnice in stranišča). Svetujemo, da si pribora za osebno higieno (zobna ščetka, britvice, brisače) družinski člani med seboj ne delijo. Obleko in posodo peremo na običajen način. Priporočamo vsaj tedensko zamenjavo posteljnega perila ter vsakodnevno menjavo spodnjega perila, ki naj bo oprano na 60°C ali več. Perilo lahko perete skupaj s perilom ostalih članov gospodinjstva, ločevanje ni potrebno. Prav tako ni potrebno ločevanje jedilnega pribora ali posode, ki jih perite na običajen način (strojno v pomivalnem stroju ali ročno z vročo vodo in detergentom).

Nujna je redna higiena telesa. Priporočamo uporabo tekočega mila. Predvsem je potrebno skrbeti za redno higieno rok (vedno po uporabi stranišča in pred jedjo), saj čiste roke preprečujejo tudi druge okužbe. Svojcem svetujemo, naj si umijejo ali razkužijo roke z milom po vsaki pomoči pri osebni higieni bolnika. Če prihajajo v stik z bolnikovimi telesnimi izločki (blato, urin), naj ob tem uporabijo tudi zaščitne rokavice. Po odstranitvi rokavic ali po stiku z izločki si je treba roke umiti oziroma razkužiti.

Ob upoštevanju higienskih priporočil ni nevarnosti za prenos na ostale družinske člane.

Kaj lahko posameznik naredi, da prepreči širjenje večkratno odpornih bakterij?

Pacient, okužen ali koloniziran z večkratno odpornimi bakterijami, lahko sodeluje pri preprečevanju prenosa te bakterije na druge tako da:

• upošteva navodila, ki jih dobi od zdravstvenih delavcev;
• si redno umiva roke in skrbi za osebno higieno;
• v primeru ponovnega sprejema v bolnišnico ali drugo zdravstveno ustanovo o tem seznani zdravstvene delavce;
• jemlje antibiotike zgolj po navodilih zdravnika.

Trajanje nosilstva je pogosto dolgotrajno in je odvisno od številnih dejavnikov. Trenutno ne poznamo posebnih ukrepov, s katerimi bi lahko odpravili nosilstvo večkratno odpornih bakterij, razen v primeru MRSA. V določenih primerih se izvaja tako imenovana dekolonizacija, kjer s posebnim načinom umivanja telesa/las z razkužilnimi mili, nanašanjem antibiotičnega mazila v nos in grgranjem razkužilne raztopine poizkušamo MRSA odstraniti s telesa. Postopek običajno traja 5 dni in ga lahko izvajajo tako v zdravstvenih ustanovah kot tudi doma.

Dr. Tanja Selič Kurinčič, dr. med.
Specialistka infektologije